| ご希望の解決方法※ |
自己破産 民事再生 任意整理 特定調停 まだわからない |
| お名前※ |
様 |
| 年齢※ |
歳 |
| ご住所※ |
|
ご希望の回答方法
※ |
電話 FAX E-mail
※回答方法として選択されたものには必ず記入下さい |
| 電話 |
|
| FAX |
|
| E-mail |
※別アドレスへの返信を希望される場合のみご記入下さい |
| E-mail(確認用) |
※メールアドレスの入力は半角でお願いします |
| 性別※ |
男 女 |
| ご職業 |
|
| 手取り月収 |
毎月約 万円 |
| ボーナス |
年間約 万円 |
| お住まい |
自己所有 賃貸 親族所有 その他 |
| 家賃・住宅ローン |
毎月 万円 |
| ご家族の構成 |
夫 妻 子供人 その他人 |
| 不動産の有無 |
有り 無し |
その他高価な財産
・貴金属
・株式
・預貯金
・ゴルフ会員権
等 |
自動車 → 車種
平成or昭和 年式
その他 →
|
| それら財産の総額 |
約 万円ほど |
| 債権者の数 |
親族・友人・知人等まですべて含めて → 人 |
借入れ状況
業種毎に合計額を
記入ください
ex.
A銀行 30万
B銀行 40万
C銀行 50万
→銀行 計120万 |
貸金業者 約 万円
銀行 約 万円
クレジット 約 万円
親族・知人 約 万円
その他 約 万円
合計総額 約 万円 |
□クレジット・信販
□消費者金融
□闇金業者 は
それぞれの
・取引開始の時期
及び
・現在の債務
※取引の古い順に
足りない場合は最
後の予備欄へ |
A社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| B社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| C社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| D社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| E社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| F社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| G社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
| H社 前からで現在 万円 保証人 有 無 |
債務整理にあたり、
協力して頂ける方 |
家族・親族 友人・知人 勤務先
その他 いない |
その他のご質問
ご希望等を記入
また、予備欄として
お使いください |
|
※送信ボタンを押していただいた後、メール画面が出るような場合は、送信できておりません。
お手数ですが、
>>無料相談メール、 もしくはお電話
0564−51−6622 でご連絡頂きますようお願い申し上げます。
|
お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。
この送信があなたの経済的再生への第1歩となります。
※送信して頂いた情報は、当事務所が責任を持って厳重に管理させて頂きます。 |